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Questionnaire d’inscription confidentiel

Personal Information

Nom:*
Sexe:*
Date de naissance :*
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Num. d'ass maladie :
Expiration :
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Adresse:*

Contact Information

Tél. domicile :*
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Tél. travail :
-
Tél. Cell. :
-
Courriel:

For emergencies, call:

Nom d'une tierce personne :
Lien avec le patient :
Tél. principal :
-
Tél. cell. :
-

Dental Information:

Reason for today's visit:

Choisir :
Specifié :
Craignez-vous les traitements dentaires ? :
Précisez :
Dernière visite :
Avec radiographie dentaire panoramique (grande radiographie) ? :
Avec radiographies dentaires intra-orales (petites radiographies) ? :
This questionnaire will help the dentist and his or her staff provide the best possible care and reduce the risk of medical complications.
It is in the patient’s best interest to carefully fill it out and notify the dentist of any change in their health condition.

Medical history:

Souhaitez-vous discuter en privé avec votre dentiste ? :*
Raison, détails et date :
Avez-vous déjà été opéré ou hospitalisé ? :*
Raison, détails et date:
Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc.) ? :*
Raison , détails et date :
Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement ? :*
Raison, détails et date :
Êtes-vous enceinte ? :*
Allaitez-vous ? :*
Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques ? :*
Précisez :
Prenez-vous des médicaments ? :*
Prenez-vous des anovulants :*
Veuillez indiquer tous les médicaments (incluant anovulants et hormones) pris en ce moment ou au cours des 12 derniers mois :

Please check Yes or No for each current or past condition

Problèmes sanguins(hémophilie, anémie, saignements prolongés) :*
Heart conditions
Infarctus, angine, chirurgie, etc. :*
Infection du cœur (endocardite) :*
Chirurgie pour poser ou réparer valve/valvule :*
Tension artérielle (pression) :*
Étourdissements, évanouissements :*
Maux de tête fréquents :*
Douleur à l’articulation de la mâchoire :*
Problèmes de foie (hépatite A,B,C, cirrhose, etc.) :*
Troubles ou maladies du système digestif :*
Précisez les troubles ou maladies :
Troubles d’estomac :*
Troubles du rein :*
Diabètes :*
Troubles thyroïdiens :*
Cancer (tumeur) :*
Précisez le type de cancer :
Chimiothérapie :*
Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) :*
Précisez :
Maladies de peau :*
Problèmes oculaires (yeux) :*
Maux d’oreilles :*
Arthrite :*
Ostéoporose :*
Douleur chronique :*
Épilepsie :*
Troubles ou maladies du système nerveux :*
Troubles ou maladies psychiatriques :*
Rhumes fréquents ou sinusite :*
Rhume des foins/allergies saisonnières : *
Asthme :*
Tuberculose ou problèmes pulmonaires :*
Allergy or manifestation with products containing:
Latex :*
Pénicilline :*
Autres antibiotiques :*
Lesquels ?
Codéine :*
Aspirine :*
Sulfamidés :*
Anesthésiques :*
Alimentaires :*
Produits contenant de l'iode :*
Autre :
Autres conditions médicales à mentionner :

Other aspects:

Ronflez-vous ? :*
Souffrez-vous d’apnée du sommeil ? :*
Fumez-vous ? :*
Combien de cigarettes /jour :
Ancien-fumeur ?:*
Consommez-vous de l’alcool ? :*
Fréquence :*
Consommez-vous des drogues ? :*
Prenez-vous de la méthadone ? :*
Je consens à ce que le dentiste et son personnel recueillent des renseignements pertinents et compatibles à l’objet du dossier auprès des
professionnels de la santé énumérés ci-dessus ou qu’ils communiquent de tels renseignements à ces derniers.
J’ai rempli ce questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance.*
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